Gemäß § 630f BGB ist der Behandelnde verpflichtet seine Befunde, Diagnosen und Behandlungen zu dokumentieren (Dokumentationspflicht). Wenn er dieser Pflicht nicht nachkommt, kann ein Dokumentationsfehler bestehen.
Dieser begründet in der Regel keine eigenständige Anspruchsgrundlage in einem Arzthaftungsprozess. Er kann aber zu einer Beweiserleichterung bzw. Beweislastverschiebung zugunsten des Patienten führen. Nach § 630h Abs.3 BGB wird vermutet, dass der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht getroffen hat, wenn diese Maßnahme oder ihr Ergebnis nicht in der Patientenakte aufgezeichnet wurde.
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