Was genau ist eine Patientenakte ?
Eine Patientenakte (auch Krankenakte oder Krankengeschichte genannt) ist eine Sammlung von Dokumenten, bei der alle medizinisch relevanten Daten und Informationen über einen Patienten aufgeschrieben oder gespeichert werden. Diese Dokumentationspflicht des Arztes ist in § 630f BGB geregelt. Früher wurden Patientenakten auf Papier erstellt. Heutzutage werden die Akten oft elektronisch gespeichert (in einer sogenannten elektronische Patientenakte). In § 630f Abs. 1 S.1 BGB wird dem Arzt bzw. dem Behandelnden dies auch ausdrücklich erlaubt („die Patientenakte ist in Papierform oder elektronisch zu führen“).
Was ist der Sinn einer Patientenakte und wofür wird sie genutzt ?
Für den Arzt dient die Patientenakte als Protokoll seiner Befunde und Tätigkeiten über den Krankheitsverlauf und als Kommunikationsgrundlage unter Ärzten über den einzelnen Patienten. Ausserdem ist die Patientenakte Abrechnungsgrundlage der Leistungen des Arztes mit den Krankenkassen. Der Sinn einer Patientenakte für den Patient ist in erster Linie, dass dieser Einsicht in die Arbeit des Arztes nehmen kann, da der Arzt verpflichtet ist, seine Leistungen darin zu dokumentieren. Die Akte dient daher dem Schutz des Selbstbestimmungsrechts der Patienten. Ein weiterer Sinn der Patientenakte ist der Einsatz als Beweismittel in einem Gerichtsverfahren zwischen Arzt / Krankenhaus auf der einen und Patient oder Krankenkasse auf der anderen Seite, wenn dem Arzt z.B. ein Behandlungsfehler vorgeworfen wird.
Was steht in einer Patientenakte ? Was ist der Inhalt einer Patientenakte ?
Im Gesetz (§ 630f Abs. 2 BGB) ist festgehalten, dass der Arzt verpflichtet ist, folgende Inhalte in der ärztlichen Behandlungsdokumentation (Patientenakte) aufzuzeichnen:
- sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse
- Anamnesen (Fragen des Arztes nach aktuellen und vergangenen körperlichen Beschwerden, bisherigen Behandlungen, Einnahmen von Medikamenten, Fragen nach dem psychischen Befinden und nach der sozialen und Arbeitssituation)
- Diagnosen und Verdachtsdiagnosen
- Untersuchungen
- Untersuchungsergebnisse
- Befunde
- Therapien und ihre Wirkungen
- Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen
Dies beinhaltet auch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Röntgenbilder, Laborbefunde und Operationsberichte. Auch Arztbriefe (Dokumente eines Arztes für andere Ärzte geschrieben) sind in die Patientenakte aufzunehmen. Der Inhalt der Akte muss dabei sowohl lesbar als auch nachvollziehbar für den Patienten sein. Sonst würde die Akte ihre Informationsfunktion verfehlen. Bei Krankenhausaufenthalten sind die Inhalte der Patientenakte darüber hinaus in der Krankenhausverordnung des jeweiligen Bundeslandes geregelt.