Aus § 630f Abs. 1 BGB folgt die Pflicht des Behandelnden (also meist eines Arztes) zum Zweck der Dokumentation (Dokumentationspflicht) in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eines Patienten eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.
Der Behandelnde ist dabei verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen, § 630f Abs. 2.
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