(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.
(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Erklärung:
§ 630f BGB beschäftigt sich mit der sogenannten Patientenakte (Dokumentation der Behandlung).§ 630f Absatz 1 BGB verpflichtet den Arzt (bzw. den Behandelnden) eine Patientenakte zu führen. Diese ist entweder in Papierform oder elektronisch anzulegen. Da die Akte auch als Beweismittel für den Patienten, bezogen auf die Maßnahmen des Arztes, geführt wird, ist weiterhin festgelegt, dass Manipulationen an der Akte nicht zulässig sind. Jede Änderung muss in der Akte selber sichtbar dokumentiert werden („Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind.“).
§ 630f Absatz 2 BGB beschreibt den Inhalt der Patientenakte. Es wird (allerdings nicht abschliessend) festgelegt, was der Arzt genau in die Patientenakte aufnehmen muss („…insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, …“).
Nach § 630f Absatz 3 BGB muss der Arzt (bzw. der Behandelnde) die Akte des Patienten für mindestens 10 Jahre nach der letzten Behandlung aufbewahren. Diese Vorschrift dient ebenfalls der Beweissicherung. Sollte die Akte aber auch nach den 10 Jahren noch beim Arzt vorhanden sein, so hat der Patient trotzdem ein Recht auf Einsicht. Die 10 Jahre wirken also nicht verjährend für die Einsichtnahme, sondern sind nur die Mindestzeit der gesetzlichen Lagerfrist.
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